关于混合型便秘的外科治疗

【作者】河南中医学院第一附属医院肛肠科 刘佃温 450000
【摘要】
    混合型便秘（mixed pattern constipation MC）是便秘的其中一个类型，它具有慢传输型便秘(slow transit constipation，STC）和出口梗阻型便秘（outlet obstructive constipation, OOC）的临床特点。部分病人经内科长期保守治疗无效后，因非常痛苦而要求外科手术治疗。我科从2003年3月～2006年12月采用全大肠次全切除术+出口梗阻解除术治疗混合型便秘45例，效果良好，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 病例选择标准
具备以下条件者：（1）有长期无便意或便意淡漠及排便困难或排便费力、排便不净感等临床表现。（2）经长时间服用泻药或灌肠协助排便无效或效果不理想，有强烈手术愿望者。（3）结肠传输试验显示标记物在结肠滞留时间>72h。（4）气钡双重造影示结肠冗长、扩张、结肠袋变浅或消失。（5）排粪造影提示有盆底肌痉挛或耻骨直肠肌肥厚或/和直肠前突或/和直肠粘膜内脱垂或/和乙状结肠疝或/和小肠疝或/和会阴下降等。（6）纤维结肠镜检查结肠无器质性病变。（7）无明显精神障碍者。
1.2 入选病例  
从2003年3月～2006年12月，共收治45例符合以上标准的混合型便秘病人，其中男8例，女37例；年龄最小者16岁，最大者70岁，平均49.4岁；病程最短者4年，最长者38年；乙状结肠冗长者35例，横结肠冗长者5例，伴乙状结肠疝18例，小肠疝5例，回盲瓣关闭功能不良者20例，有盆底肌痉挛者16例，耻骨直肠肌肥厚者12例，直肠前突者13例，直肠粘膜内脱垂者11例，肠镜提示结肠黑变病者18例。
1.3 治疗方法
手术方式：45例病人均行全大肠次全切除，回肠直肠吻合器吻合术；28例病人行肛门松解术，13例病人行直肠粘膜结扎注射术，4例仅行扩肛术。
手术要点：⑴切除直肠中、上段2/3部分或1/2部分，保留下1/3部分或1/2部分；⑵抬高盆底。⑶肛门松解时多以挂线为主，防止术后因腹泻继发感染。
术后处理：术后第十天可适当扩肛，28例病人每隔2天扩肛1次，持续2周。腹泻严重（每天≥8次）时可应用易蒙停或思密达等。一月后改服参苓白术散或健脾丸以健脾止泻。

2 结果
2.1  疗效标准 
治愈：腹胀、腹痛消失，大便排出通畅、无费力，便质转润，便后无残便感，术后随访6-12月无复发。
好转：腹胀、腹痛减轻，排出欠通畅，或便后肛内坠胀，或便后仍有残便感，或术后6-12月内又复发者。
无效：治疗前后无明显变化或症状较前加重者。
2.2 治疗结果 
治疗45例，治愈42例，好转2例，无效1例，总有效率97.78%
2.3 术后并发症 
肠梗阻：41例病人术后无任何并发症，4例病人术后发生肠梗阻，其中3例经胃肠减压及对症处理后恢复正常，1例再次开腹，松解粘连后恢复正常。45例均无肠瘘发生。
腹泻：术后约至20天，大便质稀，10~20次不等/天，经对症处理后次数3～8次/天，半年后排便次数2~5次/天，由质稀逐渐转为成形便。
3 讨论
3.1 手术选择
结肠切除治疗慢传输型便秘报道较多，对其疗效褒贬不一，尤其是结肠部分切除术，其远期效果不理想，复发率较高，现很多专家不再主张手术切除。我科以前也曾行2例左半结肠切除术，术后3月即复发，提示结肠部分切除术治疗便秘需慎重考虑。另据有关资料报道，保留回盲瓣的结肠次全切除术只有10%的复发率 ①  （术前必须证明盲肠的蠕动是正常的）。因此，许多学者认为，全结肠切除术是治疗结肠慢传输型便秘的标准手术②  ，远期效果比较理想，复发率低。
混合型便秘经结肠次全切除术后，还必须解决出口梗阻问题，若分两次手术，无论谁先谁后，都有一定问题，住院时间长，花费大，效果不理想，往往会产生恐惧心理。为此，我们采取腹会阴联合手术，即慢传输与出口梗阻同时处理，缺点是术后短期内的严重腹泻，但术后加服适量的止泻剂，可取得满意疗效。
3.2 手术操作要点
3.2.1回肠切除以不超过10cm为宜，切除直肠中、上段2/3部分或1/2部分，保留下1/3部分或1/2部分，以防术后直肠保留过多，仍有小腹坠胀等现象。
3.2.2盆底抬高，将吻合口置于腹膜外，吻合口处未端回肠应做固定，防止过度折曲粘连发生肠梗阻或小腹坠胀等。
3.3 重视术后处理
3.3.1术后第二日起，每日扩肛2次，以免直肠内积聚气体、液体，以防压力增高引起吻合口漏（瘘）。
3.3.2术后第十天可适当应用易蒙停或思密达，一月后改服参苓白术散或健脾丸以增强脾胃功能。
3.4治疗体会
   在以往采取部分结肠术或全结肠切除术治疗慢传输型便秘中曾走过不少弯路，有些病人在短期内复发，或仍需服用少量泻药。文献报道也是如此，甚至有些专家不再建议手术治疗。据此，我们收集、分析临床复发病例，总结痊愈病例临床治疗经验，发现部分病人全结肠切除后仍有小腹坠胀，欲便不能，排出不畅等现象，指诊检查肛内未触及明显粪便。当我们选择全大肠次全切除（切除直肠中、上段2/3部分或1/2部分）、盆底抬高及出口梗阻解除术时，未再发现有以上类似现象，术后半年大便次数即为2~5次，取得了较为满意的效果，痊愈率为（42/45）93.33%，另1例无效，可能与全消化道动力减弱有关。因此，我们建议，在做全大肠次全切除前，一定要做全消化道动力检测，或全消化道少量钡餐造影，排除上消化道慢传输，否则，手术前后无改善。针对上消化道慢传输我们正在进一步研究中。以上仅供同道参考。