肛门直肠周围脓肿

 定道：肛管直肠向隙因急慢性化脓肿性感染上染，导形成脓肿者，称肛管直肠脓肿，简称肛周脓肿。
年龄：20－40岁居多。
性别：男>女。
中医：肛门痈疽。脏毒肛痈，盘肛痈，悬疽坐马痈、跨马痈、灌口痈，赤施等。
该病发病急骤，疼痛剧烈，如误诊或处理不当，常可导致肛周广泛的组织破坏，甚至引起败血症乃至死亡等。
(一)病因
本病多因多因饮食不节，过食辛辣肥厚味，湿热内生，热毒结骤肛门。或因肛门肌肤损伤，感染毒邪，瘀血凝滞，经络阻塞，血肉腐败而成。
《外证医赛汇编、肛痈篇》概括说：“肛痈者，即脏毒之类也，始起则为肛痈，溃后叩为痔漏。病各虽异，总之外手醉饱入房，膏梁厚味，灸博热毒，负重奔走，劳碌不停，妇人生产努力，以上皆饶气陷阻滞，湿热瘀劳下注，致生肛痈。”
据我们对108例患者的病因调查，发作时有明显诱因者68－65.96％，其中：
因食辛辣香燥－37例－54.41％
饮酒        －14例－20.59％。
迂劳倦      －6例－8.82％
久坐女动    －3例－4.41％
坐卧湿地    －3例－4.41％
食油腻      －2例－2.94％
麦寒        －2例－2.94％
随月经而发  －1例－1.47％
1、局部感染
(1)肛窦、肛腺感染。
足引起肛周脓肿最重要，最常见的原因。Eisenhammer统计，97％的肛周脓肿源于此。
(2)肛裂、痔疮等其它肛肠病术前或术后的感染，会阴切开术后以及尿道，前裂腺等术手的感染均可继发肛周脓肿。
2、全身性疾病继发性感染。
如白血病、克隆氏病、TB、糖尿病、放线菌病以及脓毒血症引起的血行播散性感染等。
3、损伤
如粪便干硬，直肠内异物损伤以及刀、枪伤等继发的肛周感染。
腹泻
干便损伤(细菌)→肛窦→发炎→肛腺排泄不畅
                                ↓
                          肛腺抵抗力
                              ↓
                            肛腺炎
                              ↓
                        肛腺膨大、破裂
                              ↓
                          感染扩散
                              ↓
                        中央间隙脓肿
                              ↓联合似肛纤维
                        经过括约肌间隙
                              ↓
                          脓液漫延
                              ↓外括约深浅间→坐骨直腔窝
↓                            | →内粘膜下间隙
肛管后间隙
  ↓
直肠后间隙                  肛裂、月管皮下脓肿
表现
本病的临床特点是：脓肿部位浅在的，局部红肿热痛等症明显，感寒发热等全身症状不明显，检查见局部红肿，触痛明显，中央有波动感。容易确诊。
脓肿部位较高较深的，局部症状往不明显，以坠胀、酸痛，不适等常见，而感寒发热等全身症状突出，检查局部视诊多无异常，。指诊可找到压痛区，或直肠结扪到肿块区或丰富区域，穿刺可抽出脓液。血管增高明显。
若肛周多个间隙联合感染，则局部与全身症状显著，血象异常增高。
若脓肿已破溃则诊断自明。
脓肿如未及时治疗，常有以下三种结局
1、沿括约肌间隙进一步漫延。
2、以肛周皮肤穿破排脓→肛瘘。
3、脓液以肛窦或肠毕穿出→内瘘。
4、自行愈合，但<5％。
诊断：
1、症状：患者感肛门出现肿块或硬块继而红肿热痛；或肛门附胀，酸痛，可伴恶寒发热。
2、体征：肛门周围肿块潮红，灼热、压痛；肛门直肠内扪及肿块压痛。脓成者可扪到波动感。局部穿刺获见脓液。
(五)分类
以提肛为界提肌以上为高位，以下为低位。
1、低位肛周脓肿
位于提肛以下的间隙。以局部红肿热痛为主，全身症状不明显
(1)肛管前(后)浅间隙脓肿
(2)肛管前(后)深间隙脓肿
(3)坐骨直肠间隙
(4)肛门周围间隙
(5)低位括约肌间隙
2、高位肛周脓肿
位于提以上，以寒线。，高热、乏力、腺块等全身症状为主，血象高。局部症状相对较轻。
(1)骨盆直肠间隙脓肿
(2)直肠后间隙
(3)直肠膀胱(子宫)间隙
(4)高位括约肌间
3、联合间隙脓肿
脓肿累及2个以上间隙者。全身与局部反应均重。
(1)低位联合间隙脓肿
(2)高位联合间隙脓肿
(3)高低位合法间隙脓肿
4、直肠粘膜下脓肿
治疗
“脓成决以刀针”切开排脓当首务。之后而结合滑热解毒除湿、抗菌、对症等治疗。
1、手术治疗
(1)分期手术治疗
表浅而单纯性脓肿，可不用麻醉或局麻下于脓肿中央切开排脓即可。
脓肿深大或多间隙联合感染者，用利多犬因作腰俞穴麻醉，肛门松驰后，行切开排脓术。切口方向应视脓肿的大小、位置不同，于素用放射状，弧形成多处分段切口的方法。
排脓后，依次用O2水、盐水，0.5％滴灵庆大冲洗脓腔。检查无发出出血，伤口留置橡皮引流。
待急性炎症消退，脓腔收缩变化形成瘘管后(一般3个月左右)再作二期手术－肛瘘根治术。
(2)脓肿一次根治梗
条件具备、脓肿内口又明确者，行根治术可缩短疗程，减轻痛苦、节省开支。
麻醉成功后，通过指检、探针、美兰染色等方法确定脓肿的部位、范围、内口。
低位脓肿，作放射状切口连同内口一并切开，搔刮脓腔，冲洗伤口，缝或不缝合伤口视情况而定。伤口量凡小林纱紊压迫引流。
脓肿累及肛直环以上，则痔肛直环以下脓腔全部切开，显露肛直环，将一橡筋从脓腔穿出内口，拉紧并结扎橡筋。
若属马啼形脓肿，则于肛门两侧作弧形切口，在肛管后侧作以行切口，并行内口挂线引流，然后搔刮冲洗脓腔，缝合远端，近端上凡士林或橡皮引流。
肛脓根治需要注意的几点是：
(1)定位准确。术前明确部位、范围、内口。可在麻醉下通过指诊、穿刺等确定部位。通过肛门钟、指诊、探针、染色等确定内口。内口不明，宜分期治疗。
(2)切口宜大，使引流务畅。脓腔应充分打开，不留无腔。术中可用指探查、分开脓胀内口的纤维间隔，以利引流。
(3)手术要注意肛门功能的保护。不主张对括约肌或肛直环的一次性切开、尤其高位脓肿受累的括约肌或肛直环较多，切开必然导致肛门失禁。故挂线法值的提倡。远端要伤口深大者，宜缝合，其一可加迷伤口愈合，缩小疗程；其二可减少疤痕面积，减小肛门畸形。实践证明，只要操作准确，脓腔、原发灶清理干净，近端伤口引流通畅，是不会感染的。
2、辅助治疗
(1)抗生素的应用。
低单脓肿，全身反应不者，血象不高者，可不用或单用庆大，D或灭滴灵即可。
高位、复杂的，多间隙联合感染的，应大剂量抗生素联合静滴，常用庆大32万＋0.5％灭滴灵200ml/日，或氮苄P.N.C先锋霉素等。
(2)中医药的应用。
肛痈多由湿热内生、热毒结骤而成。术后早期应以清热解、利湿排脓为主，常用清热利湿汤加减：银翘、板兰根，花粉、公英、胆草各15，赤芍、丹皮、黄柏，川牧、紫花地丁各12，苡仁20。或用龙胆泻肝汤，三仁汤土。
当急性期过，湿热毒邪已清则应及时益气补血，生肌敛口，同时也注意清理余毒，常用八钙汤加香曲、苡仁、公英等。
注意辨证施治
对症治疗
视病情需要，可适当补湿、补电解质给予维C、B等支持治疗。或者输血、氨基酸等。