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肛周脓肿|肛周湿疹

肛门直肠周围脓肿及其一期根治

文章来源:本站原创| 上传时间:2013年11月28日 | 阅读次数:
 

肛门直肠周围脓肿及其一期根治

成都中医药大学附院肛肠科/成都肛肠专科医院
曹吉勋

肛门直肠周围脓肿,简称肛周脓肿。是一种常见的肛肠科疾病.
    传统西医唯一有效的治疗方法是行切开排脓,所有症状随切开排脓而消失,但常造成脓肿复发及肛瘘形成,需再次手术或二期手术。传统中医除以小切口引流外,还采用药捻、挂线和提脓化腐生肌等方法治疗,但内口和感染的肛窦、肛腺末处理,多数病例形成肛瘘。从二十世纪50年代末期起,我采用中西医结合的方法探索肛周脓肿的一期根治术式,经过几十年的努力,已形成了系列的有效的方法。今借机谈谈自己的体会,以飨同道。

一般资料
1. 一般情况:
   本组共4817例,男性2512例(52%),女性2305例(48%),年龄最小者三个月,最大者76岁,其中以16-50岁居多,病程最短三天,最长16年。

2、脓肿分类:
  
   诊              断   例         数 百分比%
皮下脓肿 241 5
低位肌间脓肿 173 3.6
肛管前间隙脓肿 120 2.5
肛管后间隙脓肿 168 3.5
坐骨直肠窝脓肿 1513 31.5
高位肌间脓肿 306 6.4
骨盆直肠间隙脓肿 603 12.5
直肠后间隙脓肿 1256 26
多间隙复合性脓肿 437 9

    治疗方法
1、单纯脓肿切开引流术
适用于肛周皮下脓肿,肛管后间隙脓肿和高位粘膜下脓肿.
如图1,3,5,6,7,12


手术均采用本人发明的腰俞穴麻醉法。
确定脓肿范围和内口位置后,在脓肿顶部考虑引流通畅的部位,作放射状切口,切开皮肤和皮下组织,敞开脓腔,放尽脓液。将左手食指插入肠内作引导,右手用细探针从切口经脓腔由内口轻柔探出,沿探针作放射状切开,切开脓腔与内口之间的组织,并将切口向肛窦上方延长,消除盲腔,使其成为口大底小呈“V”形的创口,伤口开放引流有时可切除创口两侧多余的皮肤,使引流通畅。
2、切开挂线引流术
适用于乳婴肛周脓肿,肛管后深浅间隙脓肿和直肠后间隙脓肿,内口与脓肿在同一方位者。如图4,5,7


先在肛缘外侧脓肿顶部与内口对应的位置,作一放射状小切口分开脓腔,用探寻找内口,在内口与小切口之间沿探针作放射状切口,切开皮肤和皮下组织,敞开内口和脓腔.显露肛管直肠环,然后用丝线一端结扎在探针前端,另一端拴在橡皮筋上,拖出探针,由内引出橡皮筋,用止血钳将橡皮筋在通过的肌环部勒紧,再用丝线于止血钳下将橡皮筋结扎固定,防止滑脱。肛管深部的切口和脓腔内,放凡士林沙条填充引流。图15.

3、切开缝合挂线引流术。
适用于蹄铁形肛周脓肿,半蹄铁形肛周脓肿,内口在肛管后正中者.如图1,2,5,6,7

 

手术采用弧形与放射状切口,即坐骨直肠窝部位作弧形切口;内口与肛管后间隙部位作放射状切开。先在一侧脓肿顶部,距肛缘3cm处作弧形小切口排脓,然后沿小切口向肛门后作弧形切口,切开两侧坐骨直肠窝间隙脓腔、肛尾韧带及肛管后深间隙脓腔,显露脓腔,再用探针从肛管后深间隙脓腔探入,由内口轻轻探出,然后在内口与肛管后间隙脓肿之间作放射状切口,切开皮肤和皮下组织,显露肛管直肠环,如前法挂线。两侧坐骨直肠间隙的弧形切口,清创后用丝线作“U”或“8”字形全层缝合,并复位肛尾韧带。最后将肛门后放射状切口向上向下适当延长,使其引流通畅,伤口内放凡土林沙条填充引流。如图8.


4.放射状多切口引流术
适用于直肠后间隙、骨盆直肠间隙、坐骨直肠等多间隙复合性脓肿。如图2,3,4,5,6,13,14.

确定脓肿范围后,在肛周距肛缘3cm选2~5处作放射状切口。切口起于肛门外括放肌外侧,向外延长切开皮肤、皮下组织进入脓腔,切口长度视脓腔大小而定,脓腔大则长,脓腔小则短,以可以达到充分引流,便于冲洗换药又不损伤过多的组织为度。以食指或止血钳进入脓腔,分离各脓腔间隔,使各引流切口之间呈桥形互通。在肛管后方可疑肛窦处寻找内口,与后侧脓腔一并切开。彻底清除感染肛窦,肛腺及导管,后侧放射状切口应暴露肛管后浅深间隙或直肠后间隙脓腔,达到充分引流。若脓肿属于高位,应在后侧括约肌上挂线。脓腔适当搔刮,以双氧水、0.5%甲硝唑或庆大及盐水冲洗脓腔后,填凡土林沙条引流。如图9.

    手术后处理
术后酌情使用抗生素。进流质饮食2天,控制大便48小时。便后用1:5000高酸钾液坐浴。每日坐浴后用复方紫草油纱条或甲硝唑纱条换药。也可适当用化腐提脓药,如渴龙奔江丹和生肌敛口的皮粘散等换药,直到痊癒。对于脓腔较深大,脓性分泌物较多者,可每日以0.5%甲硝唑或生理盐水冲洗;对挂线者,每日需提线促使橡皮筋10天左右脱落为佳。不脱落者,可剪断残留在挂线卷内的肌肉组织。对放射状多切口引流术后换药时,除了冲洗外还必须注意少条不要填塞过紧,并需逐渐退出,以利脓腔及时塌陷粘连闭合。
   
    结果
本组4817例病员,痊愈4719例,占97.96%,复发或失败需行二次手术者98例,占20.34%.失败病例中,多间隙复合性脓肿41例,其失败率为9.38%;骨盆直肠间隙脓肿33例,其失败率为5.47%;坐骨直肠窝脓肿20例,失败率为1.32%;直肠后间隙脓肿3例,失败率为0.24%.疗程最短10天,最长85天,其中以15天至35天居多,平均痊愈时间27.3天.

讨论
肛门直肠周围脓肿,是肛门腺受细菌感染后,在肛门直肠周围间隙软组织引起急慢性化脓性感染并形成脓肿的疾病,简称肛周脓肿。这些脓肿通常发生在肛门直肠周围的各个间隙,并且最终在肛门附近的体表穿破而形成瘘管,称为肛瘘。这种非特异性肛门周围脓肿和肛瘘,是一个疾病发展的两个阶段。Eisenhammer(1956)称“肛周脓肿是肛瘘之母”,脓肿是肛瘘的早期阶段,是急性发作期;肛瘘是肛周脓肿的后期,是形成管道的慢性炎症阶段。
1880年法国解剖学者Herrmann和Desffasses首次发现肛腺,并提出肛腺感染可能导致肛周脓肿后遗肛瘘。
肛门直肠周围脓肿是由于肛腺感染的理论已经被世人所广泛接受。20世纪50年代初Eisennammer、张庆荣、Goligher、parks等人都曾阐述过肛腺感染、肛周脓肿以及肛瘘之间的关系。Eisenhammer在他的论文中把肛门周围形成的肛瘘称为“腺源性肛瘘”、“致瘘性肛门周围脓肿”。他用这种限定性名称强调了肛门周围脓肿与肛瘘的相互关系和二者的特性,把与肛腺无关的其他原因引起的肛门直肠周围脓肿的瘘管称为“非腺源性”、“非致瘘性脓肿”等限定性词以示分别。图10,11.

        肛门直肠周围间隙感染扩散途径  肛门直肠周围组织间存在一些间隙,这些间隙是相互沟通的,组织疏松,脂肪多,神经少,容积大,并由大量肌纤维隔成许多间隔,一旦形成感染,则脂肪坏死成脓、蔓延快、蓄脓多,在未破溃前无出路,故以剧烈张力性疼痛为临床特点。
位于肛管直肠环以下的间隙,感染物质沿着抵抗力最薄弱的途径蔓延,如图1,2,3,4,

可以沿括约肌间间隙下行引起肛周脓肿;沿直肠纵肌层向上导致肌间脓肿;穿过外括约肌而导致坐骨直肠窝脓肿。在括约肌间隙、坐骨直肠窝间隙或肛提肌以上间隙不发生环状扩散。蓄脓容量约为70-90 ml,若一旦化脓量超过90 ml,则脓液可通过肛管后深间隙向对侧蔓延,形成“蹄铁形”脓肿。肛管前浅间隙脓肿一般不会扩散到坐骨直肠窝间隙。
位于肛管直肠环以上的间隙主要有骨盆直肠间隙,直肠后间隙和粘膜下间隙,其间隙特点是位置较深,客积量大。一旦感染积脓则表现为发烧、剧痛、坠胀,因局部皮肤颜色改变不大易于误诊。
 
分类
根据肛周脓肿部位深浅,依肛提肌上下分为低位和高位脓肿两类。如图5,6,7.
1、肛提肌下方脓肿(低位脓肿)
皮下脓肿
低位肌间脓肿(括约肌间隙脓肿)
坐骨直肠窝脓肿
肛管前间隙脓肿
肛管后浅间隙脓肿
肛管后深间隙脓肿
2、肛提肌上方脓肿(高位脓肿)
直肠粘膜下脓肿
高位肌间脓肿
骨盆直肠间隙脓肿
直肠后间隙脓肿
(图5,6,7,)

 手术关键:为了保证手术成功,避免后遗症,术中必须注意对脓肿大小、范围和感染的肛窦(内口)定位,再设计手术切口,在设计手术切口时,应注意保护肛门功能。
1、定位要准确:正确寻找内口及确定脓腔部位范围。用指诊触摸齿线附近有无硬结,凹陷,及压痛,双叶肛镜下视肛窦有红肿、扩大、深凹、溢液等多为内口。也可用钩状探针探察。切开脓腔排脓后注入亚甲兰液肛窦染色近者多为内口,也可用食指,拇指双合诊确定脓肿范围。
2、正确设计切口:不同部位,不同类型的脓肿适合不同的手术方法,选择恰当的手术方式和正确的设计切口,可以尽量减少损伤,避免手术后畸形,缩短疗程;任何切口均应尽量不损伤肛门括约肌,充分暴露脓腔,保证引流通畅。
3、保护肛门功能:关于肛门括约肌的切断问题,凡脓肿内口穿过或高于肛直环或外括约肌深部者,必须采用切开挂线术,以线代刀缓慢切断避免断端回缩,而引起肛门失禁;肛尾韧带只能纵切不能横切断,如横断必须及时缝合,以免肛门塌陷及向前移位。
4、彻底清除内口原发病灶:内口即是病变肛窦,原发病灶即感染的肛腺和肛腺导管。术中必须用刮匙反复搔刮内口附近坏死组织,彻底清除原发病灶,预防肛瘘或复发。

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