李东冰 铜离子电化学疗法结合外痔切除术治疗混合痔的临床观察

【铜离子电化学疗法是李东冰教授独创的专利技术， 由北京肛肠学会推荐】

痔是临床常见病、多发病。其中以混合痔最为常见，有资料显示痔患者中混合痔患者约占65.9%。对于痔的治疗随着对痔的认识更新而不断变化。

脱垂、出血、疼痛是痔的主要症状。痔的治疗方法较多，外剥内扎术( Milligan-Morgan术)曾经是临床最常用的手术方式，该方法虽然手术简单、疗效确切，但术后疼痛剧烈、创面愈合慢、住院时间长及可能产生肛门狭窄等并发症，影响肛门的精细控便、排便能力，且对患者耐受力要求较高，年老、体弱、合并重症患者无法耐受。近几十年来，各种不断改进的方法层出不穷，尽管这些术式各有一定的优点，但仍不能从根本上解决上述之不足。1998年采用铜离子电化学疗法治疗痔[1]，随后许多专家对其研究，认为其痛苦小、并发症少，但对混合痔的疗效尚不满意。我们将铜离子电化学疗法（简称铜离子）改进后配合外痔切除术(简称外切术)取得了较好疗效。同时与外剥内扎术的疗效进行了同期对照研究，评价其临床应用的价值。

1、材料与方法

1.1、诊断标准：   

采用2006年6月中华医学会外科学分会肛肠外科学组，中华外科杂志编辑委员会制定的“痔临床诊治指南”[[2]]

1、2、一般资料

本研究的研究对象为2007年1月至2008年6月在中国中医科学院西苑医院和北京市肛肠医院（二龙路医院）确诊为混合痔伴有出血的住院患者192例，分为两组做同期对照研究。治疗组96例采用铜离子加外切术治疗，对照组96例采用传统外剥内扎术治疗。治疗组与对照组术后12个月时间内随访；特种组根据病情差异随访时间为8-12个月不等。治疗组96例，男36例，女60例；年龄25-75岁，平均50.56岁；病程6.2-41年，平均9.52士7.34年。内痔部分中，内痔一度45例，内痔二度38例（环形脱出11例）,三度13例（环形脱出6例）。均有占肛周1/3至1圈不同程度的外痔。

对照组96例，男68例，女28例；年龄24-74岁，平均48.02岁；病程5.4-39年，平均8.92士7.50年。内痔部分中，内痔一度47例，内痔二度37例（环形脱出14例）,三度12例（环形脱出5例）。均有占肛周1/3至1圈不同程度的外痔。

另有2008年1月至2008年7月中国中医科学院西苑医院收治的特种病例组（简称特种组）44例：包括高龄患者（高于75岁）21例、白血病患者12例、血友病患者1例、肾衰患者1例、偏瘫患者6例、肾功能不全患者3例，无外痔者单行铜离子治疗，有外痔者行铜离子加外切术治疗，单独观察，不参与比较。

1、中国中医科学院西苑医院肛肠科 100091

2、北京市二龙路医院

表1：两组病例一般情况

组别       例数    性别          年龄（岁）      病程（年）

                男      女                                         __

治疗组      96   36     60     47.62士11.82     9.52士7.34

对照组      96   28     68    43.83士13.52     8.92士7.50

合计       192   64    128     

注：两组病例性别、年龄、病程比较，无明显差异(P>0. 05)。

1.3、治疗方法：

1.3.1术前准备、麻醉  术前灌肠2次，骶管麻醉。

1.3.2手术操作步骤

1.3.2.1铜离子加外切术

①消毒铺巾：麻醉满意后取侧卧位，碘伏常规消毒后铺巾。

②外痔切除：外痔突起明显处沿肛缘切除外痔，出血者电凝止血,外痔环绕肛门一圈者适当在后位扩肛。合并血栓者先将血栓切除;合并肛乳头肥大者先将肛乳头电刀切除;合并肛裂时一并处理，修整创缘皮肤，使引流通畅。

③铜离子电化学疗法治疗：插入喇叭口肛门镜，检查确定出血及脱出的痔区，将铜针电极4套同时刺入齿线附近4处痔区组织深15mm，治疗280秒。拔出电极，棉球压迫针眼以防止铜离子液体溢出。以同样方法逐次治疗其余痔区。同一痔区可根据出血、充血状况同时反复治疗。一般治疗不低于3次，最多可达到9次[[3]]。治疗结束后取出肛门镜,治疗过程中观察痔核部位的反映情况,一般可看到电极周围组织呈现铜离子电化学治疗出现的蓝绿色变化。

④术毕，肛内置痔疮宁栓，外敷止血敷料“丁”字带加压固定包扎。

1.3.2.2外剥内扎法

①消毒铺巾：麻醉满意后取侧卧位，暴露肛门，肛周术野皮肤及肛管以碘伏常规消毒后铺巾。

②剥离外痔：以组织钳夹外痔顶部向外牵拉，暴露内痔，另取组织钳夹持内痔基底部，合并提取二钳，在外痔两侧作与肛门呈放射状的“V”字形切口，在皮下静脉从与内括约肌之间剥离至齿线上0.5cm处。

③结扎内痔：组织钳提起内痔，以大弯血管钳夹持内痔基底部，用七号线在血管

钳下作“8”字贯穿缝扎，在距结扎线远端0.5cm处剪除结扎痔组织。同法处理其他痔核，一次可剥扎3-4组。合并肛乳头瘤、肛裂者，同期手术处理。

④术毕处理同前。

1.3.3术后处理  术后两组病例均应用抗生素3天，出现并发症时对症处理。手术当日正常饮食，不大便，便后祛毒汤清洗，常规换药、至痊愈。

1.4、观察方法：

     在两组病例内部构成、术前准备和术后处理都同等的条件下，通过不同的手术处理，观察其手术时间、住院时间、恢复正常工作时间、术后疗效、并发症(包括疼痛、出血、尿储留、伤口水肿、肛门坠胀及控便能力下降等方面)、创面愈合时间及费用等指标，比较铜离子加外切术与外剥内扎术的优劣。

1、5、疗效判断标准

根据中华医学会外科学分会肛肠外科学组，中华外科杂志编辑委员会讨论制定的“痔临床诊治指南”[[4]]

①治愈: 便后无出血,无脱垂，肛镜检查痔黏膜恢复正常,痔核萎缩。

②显效：便后无出血，无脱出，痔核红肿明显消退，疼痛消失。肛镜检查，内痔黏膜轻度充血，痔核变小。

③好转：便后仍有少量出血，疼痛减轻，伴轻度脱垂，肛镜检查痔黏膜轻度充血

④无效：未达到上述标准者。

1、6、并发症判定标准

①疼痛:采用视觉模拟评分(VAS)法，观察术后24h 及术后三天排便时疼痛程度，记载止痛剂使用次数。

VA S法:0分为无痛，10分为最痛。

②出血:采用症状记分法观测出血情况

0分:无出血或草纸带血，量小于lml

1分:便后滴血或解出淤血，量小于lOm l

2分:出血量大于20m1

③尿潴留:术后小便解出困难，耻骨联合上扣诊浊音，经保守疗法:热敷、按摩、诱导等疗法无效，需导尿者

④伤口水肿: 术后切口或皮桥明显水肿

⑤感 染: 术后切口及周围出现红肿疼痛，有脓性分泌物流出，肛周压痛或触及硬结，或伴全奇症状

⑥切口延迟愈合:术后切口肉芽生长缓慢，超过3周仍不能愈合者.

⑦肛门狭窄:术后肛管变窄并失去弹性，大便变细，排出困难，指诊时食指通过困难

⑧肛门坠胀:肛门异物或坠胀感明显

⑨控便能力下降:粪便污裤，有便意即需解，不能控制，甚至出现肛门失禁

1、7、复发判定标准:

术后切口痊愈后12个月内又出现便血，肛门内组织脱出，或伴有疼痛者.

1、8、统计学方法：

计量资料采用T检验，技数资料采用卡方检验、秩和检验进行统计学处理。

2、结果

两组病例观察术后止血疗效，治疗组好于对照组（见表2）。

表2：两组病例的止血疗效比较（例）

组别       治愈       好转       无效        治愈率(%)

治疗组      96         0          0           100.0

对照组      91         5          0            94.8
 

注：经卡方检验， X2＝10.54 ，P＝0.023＜0.05

治疗脱出疗效，治疗组与对照组相似（见表3）。

表3：两组病例的脱出疗效比较（例）

组别     n    治愈       好转       无效        合计

治疗组   51    48          3          0          51

对照组   49    49          0          0          49

合计        84              12                  0               96

注：经卡方检验， X2＝1.24 P>0.05，在脱出疗效上治疗组、对照组差异无显著意义。

观察术后疼痛和各种并发症，治疗组好于对照组（见表4）。

表4：两组病例术后疼痛比较

组别                  疼     痛（VAS评分）             使用止痛剂次数

                术 后24h             术 后 排 便

治疗组          3.3士2.1▲              2.5士1.4▲       0.6士0.1▲▲                                     

对照组          7.9士2.4              6.2士1.5          4士2.7

注：经t检验，疼痛评分（术后24小时、术后排便）治疗组优于对照组（▲P＜0.05），在使用止痛剂方面上治疗组与明显优于对照组（▲▲P＜0.01）。

在术后出血、水肿、尿潴留、延迟愈合、肛门狭窄、肛门坠胀、控便能力下降方面，治疗组优于对照组，差异有显著性，p<0.05（见表5）。两组都没有感染发生。

表5：两组病例的并发症比较（例）

组别  出血 水肿 感染 尿潴留  延迟愈合  肛门狭窄 肛门坠胀 控便能力下降

治疗组 0▲   3▲    0▲   1▲        2▲        0▲         1▲          0▲

对照组 5    7     0   12        11        10     14          9

注：秩和检验， P＜0.05，

在住院天数、恢复工作时间、费用上治疗组明显优于对照组（见表6）。

表6：两组病例的疗程及费用比较

组别          住院时间（天）      可恢复工作时间（天）   费用(元)

治疗组            9.7士1.1▲▲         6.4士0.7▲▲        3945士▲                              

对照组           20.4士2.4          28.3士1.9          4482士              

注：经t检验，▲▲P＜0.01▲P＜0.05

在特种组中，44例患者治愈33例，显效7例，有效4例。患者术后原有病情或症状均无加重。解决了危重患者不能接受治疗的难题。

3、讨论

3.1、痔的分类及分度 从指导治疗的角度，根据痔所在部位分为：(1)内痔。依据出血和脱垂的程度分4度。(2)外痔。分4类：①血栓性。②静脉曲张性。③结缔组织性。④炎性。普遍在国内称谓的混合痔已无太大的意义。

3.2痔治疗的探索 选择安全、快速、有效、痛苦小的疗法是主要的取舍标准[[v]]。

根据多年来的临床疗效观察，药物以及非切开手术方法的远期效果不如切开手术治疗能达到根治的效果。但切开手术的明显疼痛、并发症始终是影响治疗方向的关键问题。

3.3 问题的根源  以往谈到对手术治疗痔的恐惧，主要是痛苦大、易留后遗症。而其本质是要解决：1、出血的控制；2：感染的解决；3、皮肤的保护。基于以上的考虑，过去采取外剥、内扎法解决感染、出血问题。但要同时减少手术局部损伤，尽量保留肛门区域的皮肤完整，不造成肛管缺损及肛门狭窄等并发症。这种处理方法的矛盾和局限的核心是受到历史客观条件的限制，把内、外痔融合在一起考虑，强调以混合痔的形式处理。

3.4 可能的对策  要把问题简单化的方法是：1、缩小创面；2、手术做在无痛区；3、缝合创面。基于以上思想，应分别痔的不同情况作相应处理。其基本要诀是：内痔内治；外痔外治；轻视肛缘；保护肛管。

在这一思想指导下，利用和不断创新了现在的两大技术（铜离子电化学疗法、PPH吻合器）治疗内痔，并配合电刀完成外痔切除，同时施以必要的扩肛法，成功地解决了痔的全部手术问题。

3.5 铜离子加外切术的理论基础：铜离子电化学疗法是从中医枯痔钉疗法发展而来，但枯痔钉痛苦大、远期疗效欠理想。铜离子电化学疗法是通过离子导入和通电治疗，形成的络合物作为异物刺激与电流共同引起局部微血栓和血管壁上皮细胞水肿,促发无菌性炎症、组织机化、血管闭塞并导致周围组织纤维化从而达到消除黏膜下层血管出血性病变制止脱出的目的。本疗法在物理、化学、异物刺激等生物作用的共同影响下产生疗效。这包括: ①小血管的堵塞导致了对痔供血的断流作用，促进充血、膨胀的痔体萎缩，并从止血意义上起到了痔切除的效果。②有效而安全地引起无菌性炎症并进一步促进Ｔｒｅｉｔｚ肌断裂处的纤维化, 从而使松弛的支持组织粘连、固定、上提,导致痔组织或肛垫的进一步萎缩。而微量铜离子本身无毒，疗效稳定、安全，弥补了传统方法的不足[[vi]]。因此铜离子电化学治疗适用于混合痔内痔部分的治疗。对于外痔部分，我们主张一并切除。

3.6 诊断的改变  随着新技术的发展、普及，出现了新的治疗方法及应运而生的治疗观念。从指导治疗的角度看，以内痔、外痔的分类较为实用。从临床经验看，出血和脱出的程度是指导治疗的主要指标，应将环形脱出与非环形脱出作为选择治疗方法的主要依据。而混合痔的诊断已失去以往对临床的指导意义。

铜离子加外切术的操作简单，手术时间不长，平均20分钟左右，对患者耐受性要求极低。可作为年老、体弱、合并重症患者的首选。

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参考文献

[1]李东冰,王长顺. 铜离子电化学疗法治疗痔出血的临床研究[J].中国肛肠病杂志，2001，21(3)：8

[2]杨新庆, 痔临床诊治指南[J]，中华胃肠外科杂志2006, 3(5): 37

[3]李东冰,王景侠,常宝志,等. 铜离子电化学疗法治疗痔出血及痔脱出的实验研究及临床观察[J].中华医学杂志，2003，83(11)：958

[4]杨新庆, 痔临床诊治指南[J]，中华胃肠外科杂志2006, 3(5): 37

[v]杨新庆, PPH手术的相关问题[J],中华外科杂志,2001V21N3:15

[vi]常宝志，黄莚庭，那加,等，铜离子对直肠末端平滑肌组织反应的实验研究[J]，中华普通外科杂志，2005，5(3)：232

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