CORE技术对混合痔合并凝血及/或免疫功能异常患者的疗效与安全性评价

作者：李东冰，1谢振年1，李忠波2，李冠易 3，武富4，伊秀丽5，倪志杰2，苗鲜萍6

    混合痔是常见的肛肠疾病，患者数量众多，治疗需求大。凝血功能障碍目前是临床经常遇到的问题，包括：抗凝药的使用和血液病患者的存在。传统治疗方法存在一定的局限性（1），对于某些高危患者来说会增加并发症的风险（2）,（3），因此非常需要探索安全的治疗方法（4）。CORE技术，既铜离子电化学疗法+皮下结缔组织组织剔除为主的外痔部分切除加缝合（Closed Resection +Opened Resection+Electral chemical therapy by cupric ion，简称CORE），可以安全有效地解决这类问题。本文总结了我们近7年来的成功经验。

1.        资料与方法 

1.1 一般资料 

混合痔患者213例，为2016年9月～2024年10月在我院及笔者会诊并亲自手术的相关医院处理的合并血液病或使用抗凝药的混合痔患者。全部病例都有大于肛周1/3区域的外痔。混合痔中的内痔采用Goligher分度法（5），该方法根据患者痔出血、脱出等症状将内痔分为I～IV度。其中内痔I度41例（均近期内出现便血），II度110例（近期内出现便血76例），III度58例（近期内出现便血33例），IV度4例（近期内出现便血3例）。男101例，女112例；年龄21～85岁，平均49.3岁；病史25天～15年，便血者均为经保守药物治疗大于14天无效且治疗5天内仍旧有出血者。表现为便时滴血大于5滴或喷射状出血贯穿排便全过程。其中合并血液病187例（血小板或白细胞均低于或分别低于正常值，含3例血友病，见表）。26例服用抗凝药的病例中，20例服用阿司匹林者于手术当日才停用（近期内出现便血16例），6例服用氯吡格雷者均提前3天停用（近期内均出现便血）。全部患者中合并高血压49例，贫血114例，血色素最低者54 g/L。混合痔出现血栓、嵌顿者65例。出于医疗安全和伦理考虑未设对照组。

表 187例血液病患者血小板、白细胞（×10^9个/L）异常数值分布区间（例）

1.2 治疗

在治疗前，对全部患者蹲位检查，明确混合痔的外痔部分的部位、大小，确定内痔脱出的分度。进行心电图、血常规、尿常规、血生化及凝血4项的检查。术前用甘油灌肠剂灌肠1次。

患者麻醉成功后（一般用骶麻，血小板>50×10^9个/L，白细胞>2.5×10^9个/L时可以使用腰麻，血小板≤25×10^9个/L，用静脉全麻）取左侧卧位，常规碘伏消毒肛门周围皮肤（不消毒肠腔）。

1.2.1外痔部分处理分以下3步：①先在6点处切开肛缘皮肤长度约1.5-2厘米，深度为皮下（呈慢坡形，以预防术后肛缘狭窄）。②外痔予以条形切除，采用肛

缘以外部分切除时尽量多保留肛缘及以外的皮肤。即仅以皮条形式切除部分隆起外痔皮肤，尽量剔除隆起外痔的皮下多余结缔组织和血管组织，并可适当烧除皮中国中医科学院西苑医院肛肠科 （北京100091 ）  2 中国航天科工集团731医院   3 周口港区医院4张北县中医医院  5 科尔沁右翼中旗医院 6朔州市肛肠医院

基金项目：中国中医科学院科技创新工程（C12021A02116)

下不宜剔除的血管组织的办法保证切除后的皮肤平整无硬结。切除肛缘多余的松弛皮肤后用3-0可吸收线视情况适度缝合以缩小创面（简称CR2）。12点宜保留创面开放不缝合（OR）。③肛缘以上、齿状线上下自然松弛状态下已经脱出肛门外的部分痔体予以血管钳夹闭，电刀切除后3-0可吸收线分两段式缝合（CR1）。夹闭时血管钳务必保持在肛缘平面以外，不可进入肛缘以上平面。

1.2.2 内痔处理 全部使用铜离子电化学疗法（简称ECTCI）。 采用北京跃达康科技公司生产的FF-200铜离子电化学治疗仪（简称治疗仪）。用喇叭口肛门镜充分显露痔区，将4组铜针以反喇叭口方向分别刺入内痔区（进针角度与肠壁呈 30-45 度夹角），深约15mm，随即用棉球按压在铜针刺入的内痔处；按照治疗仪给定的默认值（9伏20秒，12.5伏70秒，负12.5伏30秒）共治疗120秒。此时，停止治疗并立即开始下一循环治疗。也就是2次120秒治疗。第2轮循环治疗3次,即360秒，第3轮循环治疗2次,即240秒。每一轮治疗结束时立即判断萎缩不全的区域并适当调整进针位置、角度，予以重点覆盖治疗。再次插入铜针开始下一轮治疗，保证铜针刺入覆盖全部病变痔区并深达肌层。一般循环2-3轮，可以达到内痔区的彻底萎缩（萎缩后的内痔区不会出血），一般治疗2-3轮，内痔脱出为IV度的4例，均治疗4轮。

1.2.3 术后处理 抗生素使用1-3天，不使用止血药。术后当天正常进食，次日清洗肛门，本院自制的祛毒二黄汤外敷或坐浴（2-3次/日）。6点切口保持开放（1-2次/日）。12-14天时拆除肛缘外未脱落缝线。

1.3  疗效判断

①痔出血：治愈，术后3日便血停止或明显减轻，7天内便血消失，随访18个月无复发；显效，7天内便血消失，随访6个月内复发；有效，便血明显减轻但未停止；无效，症状及体征均无改善。②痔脱出：术后脱出消失并经18个月随访无复发为治愈，脱出消失，随访6个月内复发为显效，脱出明显减轻为有效，无减轻为无效。③肛门皮垂平展性：以术后21日后扒开肛门时显露皮垂大小判断。治愈：皮垂不明显；显效：皮垂小于原来外痔范围的1/5；有效：小于原来外痔范围的1/3；无效：仅仅小于原来外痔范围的1/2。④并发症发生，包括：术后大出血、愈合时间超过30天、肛门狭窄。

2  结果

2.1止血  血液病组131例出血，治疗 7天后全部停止。抗凝药组的22例出血于治疗7天完全停止，经18个月随访，无1例复发，治愈率100%。

2.2 脱出 血液病组脱出146例，治疗后全部消失，经18个月随访，无1例复发，治愈率100%。抗凝药组的26例，治疗后全部消失，经24个月随访，无1例复发，治愈率100%。

2.3 肛门皮垂平展性 血液病组外痔187例，治疗后治愈177，治愈率94.7%。显效9例，显效率4.8%。有效1例，有效率0.5%。

2.4 并发症：没有出现术后需要缝合止血的病例、没有愈合时间超过30天、肛门狭窄的并发症。

2.5 远期疗效 所有病例在接近或超过2年以后的持续随访中均未见复发，部分皮垂略有增大，但均不影响生活。

3 讨论

3.1血液系统疾病包含粒细胞缺乏症，各类淋巴瘤，急、慢性淋巴细胞白血病及血友病、特发性血小板减少症、再障等。出血是血液病重要临床表现之一，手术中易出血不止，术后也有严重渗血，局部压迫止血效果不好（6）。白细胞的降低会导致创面迟迟不愈合和免疫能力下降。随着心脑血管疾病发病率的升高，服用抗血栓药物预防血栓的患者日益增多。房颤、静脉血栓、机械瓣膜置换术后、冠脉支架置入术后等患者，通常会应用抗凝药。这些都给手术造成了极大的风险和障碍（7）。《结直肠肛门外科》杂志组织制定的聚桂醇®内痔硬化注射疗法专家共识（2021版）就明确提到聚桂醇注射液禁忌证包括严重出血倾向及存在并发症的内痔，如痔核嵌顿、溃烂、感染等以及对本药品过敏和纤维化明显的内痔与结缔组织外痔（8）。

而凡是涉及内痔切除的手术（如外剥内扎、套扎、激光类热效力切除、吻合器等）由于创面的持续存在（吻合器会有吻合钉不断脱落（9）；结扎会有结扎区域坏死脱落形成的创面暴露；激光、红外线等热治疗的烧灼创面），使得安全性完全没有保证（10）。上述疗法会使医生处于被追究法律责任的尴尬境地。

3.2铜离子电化学疗法（ECTCI）来源于中医枯痔钉的理念，已在全国大多数省市、近百家各级医院广泛应用，治疗总例数超过万例。具有创伤小、痛苦少、恢复快等优点（11），ECTCI能在保证内痔区完全萎缩的前提下，既不产生热损伤也不产生坏死，所以没有其他手术难以避免的继发出血、创面感染和肛管狭窄的后患，也没有吻合钉持续组织刺激和脱落诱发大出血的麻烦。这是物理化学的综合作用，也是保证内痔治疗的安全和疗效的基础。此观点已在北京肛肠学会形成了专家共识（12）。本研究的所有病例都是面临着持续便血、脱出嵌顿、形成血栓疼痛、即将实施骨髓移植等特殊疑难条件下的被迫手术。而未设对照组也是基于其他疗法均无法保证安全，如强制实施势必违反伦理和导致医疗纠纷的无奈之举。观察的结果是出血和脱出全部治愈，没有并发症。没有影响血液病人化疗及骨髓移植等后续治疗。笔者也因此成为全世界处理血液病合并肛周疾患最多的医生。由于其基层医院的广泛应用及其微痛微创安全的可靠疗效，研究成果曾获得北京市科技进步二等奖。

3.3外痔如果切除范围大，必然导致创面大，疼痛明显，愈合缓慢以及创面出血和瘢痕狭窄。我们采用分别处理的办法，即外痔部分以肛缘为界，以外部分依据痔区分布先予以OR处理，即切除少量外痔皮肤（切除宽度≈预留皮肤的隆起高度）。同时在预留外痔皮肤处尽可能多地剔除隆起的皮下组织和血管，这样很容易做到创面缝合后平整，不易遗留皮赘而且便于引流，皮肤的较多保留消除了狭窄的隐患，皮下组织的大量剔除又消除了皮肤水肿的物质基础。肛缘外敞开的创面适度缝合（CR2）以消除皮缘外翻和缩小创面以及止血。而肛缘以上齿状线上下部分，则选取自然松弛状态下脱出肛缘以外的较大痔区，先用电刀切开、游离肛缘外痔区，再用血管钳在肛缘以外夹持齿线上下部分（务必不能用力向下牵拉）并用电刀切除钳上痔组织。而后用可吸收线分两段连续缝合外痔切除后的痔体残段部分（CR1）以达到吻合创面防止出血的目的（自身没有切除作用）（13）。为了判断方便，应该将自动脱出到肛门外同时与外痔延续的齿状线附近内痔称为外科学外痔，这部分统一做CR1处理。外科学外痔的提出有利于更好地指导治疗。

3.4血液病患者目前还不适合处理白细胞小于1.0×10^9个/L，血小板低于10×10^9个/L的病人。血友病甲要同时输入第8因子，血友病乙要输入血浆凝血因子。口服抗凝药的病人只要抗凝药停用3天开始治疗都是安全的（可以不考虑凝血指标），术后2天可以恢复口服。但是其他任何有创疗法均不可采取。

此方法疗效确切、安全、微痛、简单易行、花费少，术后管理简单。既符合大工业生产的准确集约，又符合中医的简便廉验的治疗理念，让医生放心，病人安心。本研究可以为肛肠疾病的治疗提供新的思路和方法，具有重要的理论和实践意义。

参考文献

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[11] 李东冰,谢振年,蔡亭,等.铜离子电化学疗法结合外痔切除术治疗混合痔的临床观察.北京中医药.2013;2:120-123.

[12] 北京肛肠学会资深专家指导联席会议专家组.李东冰，谢振年.铜离子电化学疗法联合外痔闭合性切除及开放性切除术(CORE技术)治疗混合痔的临床应用专家共识及技术操作指南(2022版).实用临床医药.2022;16:1-5.

[13] 李东冰,谢振年,谭嗣伟,等.外痔切除缝合加内痔铜针术治疗混合痔.中国中西医结合外科杂志.2019;3:370-373.